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赤坂整形外科

院長のオリジナルの考えをのせています。今までの考えを残してゆくつもりで筆を執りました。読み物だと思ってください。
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痛みの話2
前回の痛みの話の 続編
                                                
まずは、前回と同じ、痛みを感じる図と、痛みに敏感になっている状況をもう一度。
 
痛み の感じる仕組み は、
1、悪い痛みの原因となっている部位  から
 例えば、足、膝、腰、腰など
2、痛みを伝える神経 で、痛みは脊髄を経由して脳に伝わります。
3、痛みを感じる脳の部分 で、痛みとして感じます。すると、
4、痛みを抑える神経 が働いて、痛みを伝える神経を抑えます。→強い痛みは治まってきます。
これが、痛みに対する正常な反応です。
そして、次のような時、痛みに敏感になって、痛みがなかなか取れなくなります。
1、原因部位の状態があまり悪くないのに、痛みの原因となる物質が多く出ている?あるいは、原因部位の状態はある程度悪いのですが、それに比べても、痛みの原因物質が多く出ている?
 2、痛みを伝える神経が、多く痛みを伝えすぎる。痛みを伝える神経が敏感になりすぎている。→前回お話ししました。
 ★3、脳で痛みを感じすぎている。
 ★4、痛みを抑える神経が、うまく働いていない。
 
この図で,番号に入っていない自律神経は?
今回のお話は、まず、この自律神経の話を手短に?してみます。
実は、自律神経が痛みに このように作用する! と断言できませんので、痛みの感じる仕組み に入れませんでした。
前回予定した1、原因部位の状態があまり悪くないのに、痛みの原因となる物質が多く出ている? は次回とさせてください。
 
5、自律神経が痛みに関与している。
 
自律神経とは、自分の意志でコントロールできない神経です。内臓の機能をコントロールする(心臓を打つ速度、胃腸の動きの調節など)、汗をかく、血圧を変える などに作用する神経です。
交感神経と副交感神経の相反する作用の2つがあります。
交感神経は、危険な状態、非常事態の時に働きます。
→脈を速く、血圧を上げ、筋肉の血流を増やし、脳を覚醒させ(気持ちを高め)、内臓の機能は落とします。
副交感神経は、その反対で、体の維持に働きます。
→脈を遅く、血圧を下げ、内臓の機能を高めて、気持ちを落ち着かせます。寝ているとき優位になります。
通常は、この2つの神経がバランスよく働いているのですが、問題は、交感神経の作用が副交感神経の作用を上回っている(ことが続く)時です。このような場合は、交感神経自体の作用が強いときと、逆に、副交感神経の作用が弱いときの2つです。
自律神経のバランス
痛みは、危険な状態の一つですので、交感神経が働きます。本当に危険な状態、動かないといけない状態では、交感神経は、痛みを↓の方向に働いて、動きを保つように働くはずです。例えば、怪我をしたが、動かないと命が危ないとき、スポーツの試合中に怪我をしたが、し続けなければいけないときなど。ちょっとした痛みなら動けます。あとから、ひどい怪我だったと痛くなって気づきます。
しかし、そうでないときは、痛みを↑と考えます。痛みを強くして、体を痛みが出ないように持ってゆくため?のようです。そのため、
急に痛みが来たときや、痛みが起こってからしばらくの期間は、交感神経をブロックする、神経ブロックがよく効きます。星状神経節神経節は、この交感神経の神経細胞の塊(かたまり)です。硬膜外ブロックも、交感神経をブロックする作用があります。交感神経を一度ブロックすることで、交感神経の過敏の活動状態を抑えることができ、麻酔が切れた後も作用が落ち着いて痛みが楽になる とも考えられます。
また、通常はブロックしなくても、交感神経が落ち着く、副交感神経がきちんと働く で痛みは改善してきます。ところが、
この交感神経が働きすぎの状態続くと、神経ブロックを行っても、あまりよく効かなくなります。あるいは、まったく効きません。交感神経を一旦ブロックしても、麻酔が切れた後は、再び過敏に活動してしまう ようです。
また、副交感神経がうまく働かなくなって、交感神経の優位状態が続いてしまう状態でも、神経ブロックがあまり効きません。交感神経の活動は正常なのですから、副交感神経の活動を高めないとダメなのです。
交感神経が働きすぎる状態が続きすぎると、
動きが悪くなる、筋肉が細くなる、骨が弱くなる、皮膚がてかてかになる など、見た目にも異常事態が起こることがまれ?にあります。
このような状態は、
以前は、反射性交感神経性萎縮症(RSD)といいましたが、交感神経をブロックしても改善しない例が多いことから、交感神経の異常だけの問題ではないと考えて、現在は、複合性局所疼痛症候群(CRPS)と呼びます。
→通常はこの状態にならないのですが、それでも慢性的に痛みが続いていると、交感神経のブロック=神経ブロックの効きは悪くなるのです。
後で少し触れる、針などのツボを刺激する治療は、交感神経の機能を抑える、副交感神経の機能を高める、双方の作用があるようです。
 
次に
3の脳で痛みを感じすぎている
に関して話をさせてください。 
 
痛みをつらいと思っている方、痛みに対して恐怖感がある方、痛みが気になる方、など、3の状態になりやすいと考えます。前回お話しした、2の痛みを伝える神経が過敏に働いている状態が、主であっても、多少なりともこの3の状態にもなっている とも考えます。
 
純粋に 3の状態では?
診察所見で、悪い所見が出ません。
そのため、異常ありません。と医者に言われることもあるはずです。
 
具体例を挙げます。
患者さんは
頚が痛い、肩こりがつらい、肩甲骨が痛い と訴えられます。
ついでに腰も痛み もあると訴えられます。
診察では、首をあらゆる方向、上を向けたり、下を向けたり、左右に傾けたり、右左に回しても、痛みは出ません。腰もあらゆる方向に動かしても痛みが出ません。腕や脚の動きも正常で、力もちゃんと入ります。診察ベットでの寝起きや、寝返りでも痛みが出ません。
つまり、診察しても、何も悪い所見がない のです。
レントゲン、MRI検査でもほとんど異常が出ません。あるいは、悪いところがあっても、そこからの痛みです と診断できません。 
もちろん、疲れてくると痛みが出る、同じ姿勢で長時間いると痛みが出る、長時間歩くと痛みが出る、程度の方は、診察や検査で所見が出ないことが多いのですが、お話を聞くと、もっとつらい痛みがある、常時痛みがある、など、訴える内容が異なります。
残念ながら、どれほど痛みを脳で感じているか、測定できる装置はまだ普及していません。
痛みを感じている部分の脳の障害の可能性もあります。MRIで、脳の機能を測定して判断する方法がそのうち普及するかもしれません。まだ、研究中です。
うつ病などの精神の病のこともあります。この病気で、ほかの症状がほとんどなく、痛みばかり気になって訴え続ける方もいます。
 
●痛みを強く、大げさに、極端なことを言えば、嘘?でも、訴えれば区別がつきません。
 
交通事故などで被害者意識が強い方は、痛みを訴え続ける傾向になります。診察で動かしても痛みがないときは、筋力を検査して、落ちている筋肉があるなら、筋力トレーニングを中心に行います。筋力も充分な方は、交通事故での治療をやめて事故のことを忘れると改善する と考えて、交通事故で行う治療は終了としています。
 
痛みをつらく訴え続けられる方には、後に述べるような薬を出してゆきます。
逆に、薬がいらない方、飲むほどでないと訴える方は、痛い と訴えることが主で、さほどつらくないのだ と判断します。
 
痛い、痛いと言っていると、思っていると、痛みはつらくなってきます。
例えば、布団に入った後の夜は、寝るだけですから、他に何も考えることはありませんから痛みが気になります。痛みが気になると、どんどん痛みはつらくなって、眠れなくなるのです。
痛みがあっても、気にならなくなれば、痛みは楽になってきます。
痛みが気にならなくなると、痛みに慣れてきた と表現する方もいます それでよいのです。
くれぐれも痛みを強く大げさに訴える、痛い、痛い、と周りに訴え続けることは避けましょう。
 
筋肉の緊張による痛み の話
 
純粋に3による とは考えにくいのですが、
こちらも、診察で、何も所見が出ないことがあります。
手足、首、腰、すべて診察で動かすぐらいでは、痛みが出ません。
同じ姿勢でいると、筋肉が緊張してきて、筋肉が凝ってきて、痛みとして出てきます。
レントゲンで横から撮影すると、頚や、背中の脊椎が まっすぐ な方に多く診られます。ストレートネック、ストレートバックなどと、呼ばれます。(正常のバランスでは、頚は、前に凸、背中は後ろに凸で、ゆるいS字を描きます。この形が頭を支えるためには、負担がかかりにくいバランスです。)
脊椎のバランス
首や、背中の筋力が弱い方に、多く診られます。普段、運動をしていない方に多く診られます。
同じ姿勢で、じっと、緊張し続ける方に診られます。→首を動かしたり、手足をゆすったりしている方は、注意力が散漫なように見えますが、逆に緊張しにくくなり、OKです。
長年続いている方が多いのですが、
軽い方は、肩こり、軽い腰痛、背部痛程度で、日常にはさほど影響がありません。
痛みが強くなった時に、通常の痛み止めなどを飲むなどの治療でOKです。
常に、つらく感じる方は、3の影響が出ていると考えます。
背中の痛みや、肩こりが出ている方で、上腹部が張っていて、緊張している方がいます。
以前のべた、ストレス、緊張、疲労などで横隔膜が緊張するため?と考えている背部痛です。この場合も、検査で異常が出ません。漢方薬が効くことがあります。
 
治療する薬の話
 
リリカの効果が悪くなります。
2の痛みを伝える神経が、過剰に働いている状態が少なくとも関与している場合はその分効果が出ますが、2の関与がない方、純粋に3の脳で痛みを強く感じているだけの方は、効果が悪くなります。
では
痛みを頭で感じなくする薬 は?
残念ながら、特効薬はない 状態です。
効果がある薬を列挙してみますが、よく効く方と、あまり効果がない方に分かれます。
いずれの薬も、通常の痛み止めなど効果がないときに、あるいは効果が出ないと予想されるとき、処方を考えます。通常の痛み止めとは、炎症(ひどくなると、腫れる、熱を持つ、赤くなるなどの症状)を抑えて痛みを抑えます。したがって、炎症がないのに痛みだけあるときには、効果がありません。3の状態は、まさにこの状態です。痛みだけをつらく感じているのです。
以下に述べる薬は、単独に処方する、いろいろ組み合わせて処方する、通常の痛み止めに追加して処方する いずれも可能です。が、(前回のべたリリカと同じ神経系の)副作用が出やすい薬は、いずれも少量から投与を開始します。
 
アセトアミノフェン
 カロナールと呼ばれる薬です。薬品の名前が、アセトアミノフェンで、実際の処方される、(あるいは薬局で売っている)薬の名前がカロナールなどの商品名になります。
この薬、炎症を抑える作用が、通常の消炎鎮痛剤と呼ばれる痛み止めほど強くありません。
そのため、胃を荒らす、腎臓の機能を弱める、喘息を誘発する、などの消炎鎮痛剤の持っている副作用はあまりでません。
頭で直接痛みを抑える作用があります。→頭痛薬や風邪薬によく含まれています。
普通の痛み止めと違って、大量に飲むことができます。200ミリ、300ミリグラムが一錠で、一日に、4000ミリグラムまで飲めることになっています。
 
次からは、商品名で延べます。( )の中が、薬品名です。
 
デパス(エチゾラム)
筋肉の緊張を取る作用と、痛みを含めて、気にならなくする作用 のある薬です。
この薬を必要としていない方、合わない方は、眠くなります。ほかの副作用はほとんどありません。合う方は、この薬だけで、調子がよくなります。
ただ作用時間が短く、効きが悪くなった時に、量が増えやすい薬で、要注意です。
 
この作用が弱いのですが長く効く薬が メイラックス という薬です。当院ではまだ使っていませんが、使い続けていると痛みが気にならなくなる 可能性はあります。
 
ノイロトロピン(ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液)
この薬は、自律神経を調節して、痛みを抑える神経の作用を高める作用があります。4の場合に使いますが、副作用が少なく、安全な薬ですので、3の場合も、他の薬と合わせて処方します。
 
ノリトレン(ノリトリプチン)
サインバルタ(デュロキセン) トレドミン(ミルナシプラン)

抗うつ剤です。
私の医院では、ノリトレンを使っています。
トリプタノールという薬の、副作用、抗うつ作用を共に弱くした薬ですが、抗うつ作用が弱い割には、痛みを感じにくくする作用が前面に出て、痛みを感じにくくするには、よい薬です。
脳の中では、神経同志で信号を伝える物質があり、その物質のおかげて脳が活動しています。このうち、セロトニンとノルアドレナリンという物質がうまく作用しないと、うつ病になるといわれています。
これらの物質をうまく作用させる薬がこれらになります。
実は、痛みを抑える神経の信号を伝える物質も、この2つなのです。
したがって、これらの薬には、痛みを抑える神経の作用を高める作用があるのです。
 
トラムセット トラマール(トラマドール)
 
トラマールは、麻薬を元に作ったオピオイドというジャンルの薬です。
やはり、痛みを抑える神経の作用を高める作用があります。
麻薬を元に作った薬というと、やめられなくなって、だんだん量が増えてしまう=依存 が怖いのですが、この薬は、依存になりにくく、(あまり大量に飲みたいと思わない、止め易い)比較的安全ですので、最近はよく使われるようになってきているようです。それでも依存の問題がありますので、飲み方を指定通りに飲めない方は、この薬は処方できません。
 
トラムセットは、そのトラマドールにアセトアミノフェンが加わっている合剤です。
アセトアミノフェンがすでに処方されている方には、トラマールを追加処方しています。
普通の痛み止めしか出ていない方で、痛みが改善しない方には、トラムセットの方を追加処方しています。
リリカと同様に、神経に関する副作用が出る可能性があります。
眠くなる、ふらふらする、気持ち悪い、 長く飲んでいると便秘する などです。
最初から吐き気止めと一緒に飲むと、気持ち悪くなる副作用はかなり抑えられます。
 
 
他の治療は?

神経ブロックは、純粋に3の状態では効果がありません。
 
消炎鎮痛処置、リハビリテーションと呼ばれる治療は?
筋肉をトレーニングする方法は効果があるはず。
ですが、でもやらない、できない 方が多い です。
何でもよいです。体操でもよい、ジョギングでもよい、ジムトレーニングでもよい のです。疲れない程度に始めること、やり続けることが大事です。
それに対して、痛い個所に、低周波をかける、超音波をあてる、レーザー光線を当てるなど、一般的な消炎鎮痛処置と呼ばれる他の方法は有効でない と考えています。
 
頭のツボの治療は効くか?
 
ツボを使う治療、→針治療などは効く可能性があります。うまくツボにはまると、交感神経の作用を弱める、副交感神経の作用を高める作用もあるようですが、
理論が難しく、経験もいり、有効なツボを見つけることは通常は困難です。
頭のツボを使う中国式の鍼治療を改善して簡単にした、山元式新頭針療法がわかりやすく、最近利用し始めました。
顔や、頭部に体の痛みを改善するツボがあるという理論です。
頭で痛みを強く感じているわけですから、頭に近いところに治療を行う方が効きそうですね?
針だけでなく、トリオ治療の電極、レーザー光線、超音波を当てても行えます。
ある程度、有効な印象です。
 
 
次に、4の痛みを抑える神経の作用がうまく働かなくなる お話しです。
具体例を紹介します。
 
治療を受けたら、痛みがつらくなった
どの治療でも構いません。
刺激を与える治療、超音波をあてる、低周波の電流を流す、マッサージなどのリハビリテーション治療、神経ブロック、関節や局部に行う注射、すべての治療後に起こり得ます。
これらの治療を受けた後、痛みがつらくなります。
→前述の急性期には、神経ブロック(交感神経ブロック)で痛みが楽になる とはすべての例に当てはまらない のです。
 
痛みが伝わった時、痛みを抑える神経が働かないと、どんどん痛みが伝わり続けて、痛みはどんどん強くなります。痛みではない別の刺激が伝わっても、どんどん伝わると、痛みとなってつらく感じます。このため、治療の刺激で、痛みがつらくなると考えます。
 
体の部位にもよります。
同じ方でも、腕の治療では痛みが強くなったが、腰の治療では楽になった ということが起こります。
時期にもよります。
前回は楽になった治療が、今回同じ治療を同じ部位に受けたら痛みが強くなった など。
 
しかし、時間がたてば、痛みは楽になります。 治療効果はあったのです。
楽になる期間は、人により違います。一日だけつらかった方もいれば、3,4日つらかった方もいます。
時間がたてば、4の痛みを抑える神経が働く あるいは4の痛みを抑える神経が働くのに時間がかかった と考えています。
治療効果はあったのですが、治療後に痛みが強くなったことを不快に感じると、同じ治療を次にお勧めできません。
痛みがつらくなった部位は、同じ治療を避けて、より刺激の少ない治療に変えると、OKです。
超音波治療でつらくなったのなら、レーザー光線治療にします。照射ポイントが小さいうえに、持続的に照射しない、皮膚から放して照射できる、などで、刺激が少なくなります。
それでも痛みが増すときは、皮膚の上から、しかも、ポイントをぼかして大きく照射できる極超短波(マイクロレーダー)治療にしています。
ノイロトロピンという薬は、痛みを抑える神経の作用を高めます。飲み薬も、注射もあります。この状態になったら、まずこの薬を投与して反応を診ています。
さらに、前述したように、痛みを抑える神経の、神経同志の信号を伝える物質は、セロトニンとノルアドレナリンです。これらの物質の作用を高める抗うつ薬やトラマールもこの神経にも効くことになります。3の状態に使う薬は、4の状態にも効果あり です。
 
補足
超音波治療器や電極を皮膚に充てた瞬間、異常に痛くて最初から治療が行いえないときは、皮膚の痛みを伝える神経が非常に敏感になっている つまり、前回の2の状態になっていると考えます。
皮膚が痛みに敏感になっているときは、エトドラグ(商品名 ハイペン、オステラック)という痛み止めの飲み薬が効くことがあります。なぜか はわかっていませんが、皮膚の敏感部分を抑える作用があることが証明されています。
この薬は、痛み止めとしては作用が弱く、(=副作用も少なくなる)飲んでも効果が悪い方がいる一方で、痛みの敏感部分を抑える作用がありますので、とてもよく効く人もいるということです。
 
以上、5の自律神経を含めて、前回の2、今回の3,4と分けて私の意見を述べてきました。痛みがなかなか治らない方は、必ずしも一つの状態で説明できる場合より、これらの状態がいろいろ組み合わさって、痛みが出ていることが多いのです。したがって、薬の効き方もまちまちです。どの治療が効くかを、診極めることが治療のポイントになると考えています。
 
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