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赤坂整形外科

院長のオリジナルの考えをのせています。今までの考えを残してゆくつもりで筆を執りました。読み物だと思ってください。
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痛みの話3
前々回の痛みの話の続編2
 
 
痛みの伝える機構(再掲載、復讐)
 
1、悪い痛みの原因となっている部位  から
 例えば、足、膝、腰、腰など
2、痛みを伝える神経 で、痛みは脊髄を経由して脳に伝わります。
3、痛みを感じる脳の部分 で、痛みとして感じます。すると、
4、痛みを抑える神経 が働いて、痛みを伝える神経を抑えます。→強い痛みは治まってきます。
このように考えていましたね。
 
今回は、
1、痛みを発症させる原因部位が余計に痛み物質を出している?
についてです。
前回の話は、動かしても痛みが出ない、でも痛みをつらく感じる時
でした。
それに対して、今回の話は、少しでも動かすとつらい痛みが出る、進んでしまうとほとんど動かなくなってしまう。なおかつ、今までの治療が、ほとんど効かない時、のことです。
今回の話のようになる方は、ごくごく一部の方です。多くの方はこのような状態にはなりません。治療すればよくなって、動かなくなることはありませんので。・・・・・
 
痛み止め(消炎鎮痛剤)
神経ブロックや、関節注射、炎症を抑えるステロイド剤やヒアルロン酸 どれもよく効きません。
どんな器械による炎症を抑えるリハビリ治療を行ってもよく効きません。
 
さらに  
痛みを伝える神経を抑えるリリカや、
脳での痛みの感じ方を抑える。痛みを抑える神経の作用を高める
ノイロトロピンや、トラムセット、ノリトレンも、よく効きません。
逆に、これらの薬で、ある程度痛みが治まる時は、
今まで述べてきた
2、痛みを伝える神経が痛みを余計に伝えている。
3、脳で痛みを感じすぎている。
4、痛みを抑える神経がよく働いていない。
これらの状態が+関与していると考えます。そして、
+関与の部分だけ、痛みが楽になった と考えています。
 
つまり、この病気は
どの治療をしても良くならないこと
が問題です。
原因もはっきりしません。靭帯や軟骨、椎間板、腱板などは動かなくなるほど悪くありません。
→靭帯、軟骨、椎間板、腱板などがわるくて、引っかかって動かないのではありません。
つまり
なぜこのようになるのかよくわからないのです。
 がついているのは、果たして本当にそうなのか確定できないためです。
 
身近な例は、いわゆる 五十肩 の一部にある と考えています。
痛くて動かさなかったら、動かなくなってしまった。という肩(=凍結肩)です。
ただし、五十肩の場合は、まったく動かなくなる ということはまずありません。
 
そのうち、月単位をかけて徐々に動かなくなるのは
→痛みの出ている、炎症のある部位が次第にくっついてしまう(癒着(ゆちゃく)する)場合です。
この場合は、ステロイド剤や、ヒアルロン酸の関節注射で、改善方向に持ってゆくことができます。
 
一日で激痛がきて急に動かなくなるのは
→カルシウム(石灰)がたまったり、尿酸(痛風の原因物質)がたまっていて、
使いすぎた、捻ったなどの負荷をかけた などの次の日に急に炎症を起こす場合です。
この場合は、痛み止めの飲み薬、ステロイド剤の関節注射がよく効いて、比較的に速やかに治ります。
 
これらではなく、                             
1、2週間以内に、動かなくなる  という例です。
動かすと痛いので動かしたくなくなり、
動かすと激痛を感じて、あまり動かすことができなくなる が特徴です
 
肩関節は 痛みを感じる知覚神経だけをレーザーメスなどで焼き切る治療 が考えられますが、神経を焼くとき、痛みを確認しながら行わないとうまくいきません。麻酔をしっかりかけてしまうと、痛みを全く感じませんので、知覚神経にうまく当たっているかどうか判断できません。麻酔が浅いと、もともと痛みを強く感じている神経を焼くのですから、計り知れない激痛を伴います。したがって、辛くない程度の痛みに感じさせる麻酔が必要で、これが非常に難しく、普及していません。
 
 
膝でも、股関節でも起こり得ます。動かさないでいると、だんだん動かなくなってきます。実際の損傷や悪い具合の程度と一致せずに、痛みが非常に強く出ています。仰向けに寝ている状態で、動かすと痛みが強くて動かない、などが特徴です。寝ている状態=体重がかかっていないときに、動かすと異常に痛い時は要注意です。股関節も知覚神経だけを焼く治療が可能ですが、肩関節と同様な状況です。しかし、膝と股関節で変形性関節症の場合は関節自体を取り換えてしまう、人工関節置換手術が普及しています。これを行えば、大元の痛みの原因は取れて楽になります。
 
反射性交感神経性萎縮症(RSD)や、複合性局所疼痛症候群(CRPS)という病名があります。
これらの病気
怪我した後に診られることが多いようです。
同じく、動きが悪く硬くなってしまいます。
+さらに進行すると、筋肉が萎縮し(細くなってやせます)皮膚がテカテカになる とされていますが、このようにまでなった例は診たことがありません。
初期に、硬膜外ブロック、その他の神経ブロックが効き、ノイロトロピンなども効く例もふくまれます。その場合は、今回の話の例とは、厳密には違うと考えます。
 
次に、首の例を話してゆきます。
 
軽い外傷、例えば、交通事故などで、首を軽く振られた後、あるいはほとんど振られてなくても、起こることがあります。
進んでしまう例では、
最初は、大丈夫、ほとんど症状がなくても、
次の日、あるいはその次の日、場合によってはさらにその次の日から、痛みが出てきて、治るかと思って放っておいたら、だんだん痛みが強くなって、1週過ぎの時は、痛みで、頚がかなり動かせなくなってきます。1週ぐらい経ってから痛みが出てきて、2週目ぐらいに動かなくなることもあります。
星状神経ブロック、頚椎の硬膜外ブロックまで行って食い止めようとしましたが、動かなくなった例がありましたので、どの治療も効かない と考えています。
さらに進むと、両腕が上がりにくく(肩関節が上がりにくく)なってゆきます。これは首の付け根の左右にある、一番上の肋骨が脊椎につく関節部分で痛みが出ていることが多く、肩を上げようとすると、ここに負担がかかって痛みが出るため、肩を上げるという動きが制限されると考えています。さらに進行すると、頚は全く動かせない、五十肩と同じように、肩関節を上げる(腕を上げる)以外の方向(腰に手が回らないなど)も制限されてきます。
普通の後から痛みが出てくる=普通の怪我の後の痛み と違うところは、痛みが、翌日、翌々日につらくなる、あるいは1週間ぐらい経ってから症状が出てきて、+動かなくなる ことです。
すべてこのように進むわけではありません。肩の動き制限までは来ない方もいますし、逆に、もっと早い日数で進んでしまう方もいます。
頚椎の椎間板ヘルニアなどと違い、頚から腕、手に行く神経の圧迫はほとんどありません。が、しびれが、手の方に来ることもあります。一番上の肋骨が脊椎につく関節が痛みの原因になっている例で、そのそばを腕に行く神経が通るので、刺激される と考えます。
MRI検査で、椎間板ヘルニアはない、もちろん、脊髄の損傷もありません。(レントゲンだけでは椎間板ヘルニア、神経の損傷は確定できません。)
 
この様になる方はごくごく一部の方です。前述した通り原因はわかりません。
しかし、どの方がなるかはわからないのです。
病名としては、線維筋痛症とされている方の一部の方 でしょうか。
 
痛みに敏感な方、痛みに恐怖を抱いている方、痛みを気にする方 は多い傾向です。
痛みに恐怖を抱いていますので、注射も怖くて受けれない方が多いです。
+“事故にあうとあとから痛みが出る”という風評?意見が出回っている事。(担当する保険会社の方にもこれを言う人がいるので、お手上げです。)
事故にあったという被害者意識。
などは関与します が、そうでなくても起こります。
+前述した。痛みを脳で強く感じているなど、
精神的な側面も大いに関係していると考えます。
繰り返します。
普通の 後から出る痛み だけでなく、動かなくなる ことで区別します。
加えて、どの治療も効果がない ことです。
患者さん自身が、痛くても適度に動かしていて、(無理に動かして我慢して使うのはもちろんダメ)自然に痛みになれる状況ができていれば、どんな治療をしていても、器械によるリハビリを行っているだけでも、あるいは何もしなくても、改善してゆきます。
しかし、今まで述べた方は、このようにならない方です。
 
ついこの間までは、この病気の場合、治療手段なし と考えていました。
いろいろ治療しても、結果改善せず、交通事故などでは、そのまま後遺症 として診断していました。
しかし、今までお話ししてきたように、外傷(怪我)そのものによる直接の障害ではありません。
これは、外傷の後に発症する痛みの病気です。
事故による直接の後遺症ではないのです。
→現在は、後遺症として書かないようにしています。
→後遺症は、認定に時間がかかる、→なるかならないか もめる など、精神的な負担が長引くだけです。症状がこの間、長引くだけです。
 
改善する可能性がある と感じたのは、ごくごく最近の話です。交通事故の頚椎捻挫の患者さんを診ているときです。
その方は、首の動きが非常に悪くなっているわけではありませんが、動かすと痛みは出ます。リハビリ、注射、どの治療しても改善はしませんでした。
ある程度動くので、来院の度、診察で首を動かしてみていると、だんだん動かしても首が痛くなくなってきたのです。
動かしたときの痛みに慣れてきた?と考えるしかありません。
 
よくよく考えれば、今まで行ってきている五十肩(凍結肩)の治療も同じでした。
ついこの間気づきました。
動かなくなった肩を少しずつ動かしてほぐしてゆきます。
はじめは少しでも動かすと痛みが出ていた方も、次第に動かしても痛みが出なくなってきます。
そして、動く範囲では痛みが出なくなってゆきます。
さらに動かしてゆくと、動く範囲もだんだん広がってゆきます。
この間、1〜2年かかります。気長な話ですね。
動かなくなってしまっていたら、どの部位でもこのぐらいはかかる と覚悟しておいてください。
 
 
治療の具体的な話
 
痛みに少しずつ慣らしてゆく 動かなくなったら、少しずつ動かす練習をする
という治療です。
アレルギーのある方が、アレルギーが出る物質に少しずつ慣らして治してゆく方法と同じです。
痛みに恐怖を抱いている方が多いと思いますが、
動かして痛いのだから、動かすと余計に痛くなる という考えはやめましょう。
確かに、動かし方が悪いと痛みは強くなります。
要は、痛くならないように、少しずつ動かす です。
そのため、長期の日数がかかるのです。
動く方も、動かすと痛い場合は、動かなくならないようにするため、同じ練習をすすめます。
一般に、痛みが長引いている方にも効果がある と考えています。
 
動かし方は、痛い方向と逆の方向にまず動かす 充分に時間をかけて(1分ぐらい)最大動くところまで です。
次に痛い方向に動かす 痛ければ痛いほどゆっくり行います。1〜2分ぐらいかけてです。
痛いのをゆっくり行うことで、慣らしながら、我慢しながら、充分に行います。いそいで動かすと、強い痛みが走って無理です。
 
回数は、一日1,2度としています。
もともと痛いのですから、やり過ぎはだめです。
 
この方法で、痛みが強くなってしまうときは、やり方のスピードが早すぎる、強すぎる、回数が多すぎる →早く良くなろうと思っている などです。
 
首ですと、
 
顔を真上に向ける方向で痛みが出るのなら、まず、顔を下に向ける位置で1分ぐらい止めておきます。次に徐々に顔を上に向けていきます。痛くてもゆっくり向けて行って、1分ぐらい頑張ります。
痛みが出る方向の正反対方向に動かしてから、痛い方向に動かす ということです。
顔が上を向く方向は、真上、右上、左上、3方向です。1分右下に向けてから、左上を向いて1分 1分左下に向けてから、右上を向いて1分です。
次に左右に振りかえる運動です。
痛くない痛みの少ない方向(例えば左)から充分左を向いて1分、次に右を向いて1分頑張ります。
最後に、首を傾ける運動です。同じように、痛みの少ない方から1分ぐらい時間をかけて傾けたまま我慢します。次に痛い方向へ傾けて1分ぐらい我慢します。
 
1分はあくまでも目安です。早く動かすと痛い時は、充分時間をかけてゆっくり行います。
各方向2回ずつ行うことをお勧めします。
固まっていない方は、1回目より2回目の方が動く範囲が大きくなることに気づくはずです。
 

 
仰向けに寝て行います。膝に体重がかからない=負荷がかからない様にして行います。
曲げて痛くて曲げられない時は、充分伸ばしてから、次に曲げる練習をします。
伸ばして痛い時は、まず曲げてから次に伸ばします。
痛くても2,3分ぐらいずつ時間をかけてゆっくり行います。
 
股関節
 
図のごとくです。
前後方向は、横向きで行いますが、
自分ではできない方が多いので、診察でこのやり方を行っています。
布団で寝ていて行うときは、前後に大きめの荷物を置いておいて、足を引っ掛けてそれぞれの方向に保持するとよいでしょう。
 
腰は
まずは前後屈
痛くない方からゆっくり時間をかけて行います。
次に側屈運動
次は腰をひねる運動となります。
股関節を動かすと腰が痛い方、股関節の動きが悪い方は、股関節の運動も同じに行います。
動かして痛くない方も行ってみてください。
 
あくまでも徐々に 薄皮をはぐように治ってゆけばOKです。
 
最後に、動かなくならないようにするために
動かさなくても、じっとしていて痛くなる方も同じです。
 
動かすと痛いからといって、じっと止まったままで緊張していると動かなくなります。
じっとしていて痛くなる方も、緊張していて痛くなります。
座っているとき、立っているとき、機会があれば、体をゆすりましょう。
首なら、左右に傾斜させてのストレッチ、痛い時は、ゆっくり行ってください。
肩ならゆっくり回す。
股関節や腰なら、脚をゆすります。座っているときも立っているときも、左右でも上下でも膝をゆすれば、股関節も動きますし、腰にかかる力も分散します。
思い出したときにしょっちゅう行ってください。
車の運転で、腰が痛くなる方など、ゆすりながら運転していると痛みの出方が違うでしょう。
 
つまり、動かし方は2通りです。
痛いところまで充分ゆっくり動かす。こちらはやり過ぎないこと。
固くならないように、小刻みにしょっちゅう動かす。 です。
 
痛みが長引いている方の、少しでも痛みの改善になれば幸いです。
 
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