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赤坂整形外科

院長のオリジナルの考えをのせています。今までの考えを残してゆくつもりで筆を執りました。読み物だと思ってください。
痛みの治療に携わってわかってきたこと
5、 痛みは気から 症状編2

 痛みに敏感になっている状態は、大まかに二つに分けられると考えられますので、もう一度、まとめてみます。
痛みを抑える神経の機能が悪くなっている状態
 自分では痛みがつらいので、診察を受けたが、あまり悪いところがありませんと言われた。異常ありませんと言われた。(もちろん診落としは無しです。) この場合、痛みがあるが、動きはよく、何かをするとつらくなる。=動きがよいと言うことは、診察だとあまり悪い所見が出ないと言うことになります。非常に痛い時があるが、そうでもないときもある。=日によって、痛み方が違う。時間帯で痛み方が違う。痛み止めの薬はあまり効果がない。治療を受けたら、痛みがつらくなってしまった。など、前回の症状編の、1〜4に当てはまる状態の方です。
痛みを抑える神経の機能がまったく働いていないと考えられる状態
動かそうとすると非常に激痛が出て、動かすことができない。動かさなければ、あまり痛みを感じない場合もある。前回の症状編の追補に当たる内容の方です。治療を受けたら痛みがつらくなる場合が多く、診察で、動かしただけで痛みがつらくなることも考えられます。交通事故後の頚椎捻挫のときにしばしば?(当院に来る患者さんのなかにです。)みられますが、ほかの外傷後や、外傷のない腰痛下肢痛の患者さんにも、診られます。
 この二つは別の病態(病気の状態)かもしれません。
、理論編での、セロトニン、ノルアドレナリンの作用が悪い状態。 ドパミン、脳内麻薬がうまく働いていない状態と考えられます。

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痛みの治療に携わってわかってきたこと
4、 痛みは気から 症状編

 痛みには、痛みを感じる神経と痛みを抑える神経があることは、前回お話しました。では、その人が、どれだけ痛みを感じやすいのか、痛みを抑える神経がどれだけ働いているのか、実際のところ、正確に診断する方法はありません。どのようなときに痛みを感じやすいのか、正確に記載している本も見当たりません。以下のことは、私が、経験上、そのようだと判断したこと述べてみます。
 まず、どのような症状のときに痛みを抑える神経がうまく働ていないのか、=痛みに敏感になっているのか です。
1、 悪いところがないと言われたのに、痛みを強く感じる
本人は、つらいので、医者に診てもらったら、あまり悪いところはありません。とか、異常ありません。とか、言われたときです。いろいろ検査してもらって、そのような結論になったときには、(=病気の見落としがないということ)痛みに敏感になっていて、痛みだけをつらく感じているだけの可能性があります。
2、 痛み止めの飲み薬が効かない
 痛みの原因となるところには、多少なりとも炎症があります。痛み止めの飲み薬は、通常、炎症を抑えて、痛みを抑えますから、まったく効かないことは、炎症が強すぎて、痛み止めの量が足らない(坐薬の痛み止めを加えると楽になります。)こともありますが、炎症がないのに痛みを感じている、=痛みに敏感になっている可能性があります。
3、 日によって痛みの感じ方が、大きく違う
 痛みがある程度続いていると、多少は日によって痛みが違いますが、非常につらい日があったと思ったら、次の日はけろっと楽になったなどというような痛みの出方は、筋肉がつったときに出る痛み(腰の中の筋肉にもこのようなことがおこりますし、ふくろはぎなどの下肢だけではありません。)以外は、痛みに敏感になっている可能性があります。
4、 痛みを楽にする治療を受けたら、逆に痛みがつらくなった。
 痛みを楽にする治療は、痛み以外の別の刺激を与えることにより、痛みを抑える神経を働かせて、痛みを抑えてゆく。ということを、多少なりとも利用していると考えています。痛みを抑える神経の働きが悪い状態ですと、治療の刺激が、痛みと感じてしまい、今までの痛みよりもさらにつらい痛みとなる可能性があります。

痛みに敏感になっているとき、他にどのような症状を伴うか。=どのような状態のときに痛みに敏感になりやすいか
耳鳴り、頭痛、めまい、立ちくらみ、肩こり、不眠、不安感、いらいら感、火照り、冷え、動悸、吐き気、胃腸の機能障害(下痢便秘をしやすい、おなかが張るなど) アレルギー状態など

追捕  痛いときの本人の状態はどうなるのか、本人はどのように訴えるのか ということを書き忘れました。一般の方には、非常に判断が難しいと思いますが、書いてみます。シッテンバットウするような激しい痛み、冷や汗が出るような痛みは、胸の痛みなら心筋梗塞、腰の痛みなら 腎結石、腹部の痛みなら、胆石、胃潰瘍の悪化 頭なら、脳内出血などでしょうか?整形外科では、急に飛び出した首や、腰の椎間板ヘルニア、骨折で、回りの組織のダメージが大きいとき、(=骨折していても、逆にあまりつらくないときがありますし、骨折していなくても、関節に血がたまっているときなどは、激しい痛みを訴えます。)などです。それ以外で、痛みで、震えが来る、呼吸が乱れるなど、激しい痛みを訴えるときは、極度に痛みに敏感になっている可能性があります。さらに、あまりたいした怪我でない(=ある程度の怪我をして、大丈夫だと思って使っていたら、次第に激痛になるのは違います。関節の中などに血がたまってきている可能性があります。)のに、やたら痛がる。動かしたり、触ったりするとやたら痛がるなどです。
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痛みの治療に携わってわかってきたこと
3、 痛みは気から 理論編
 では具体的には、どのような状態が痛みに敏感になるのでしょうか?
 “気”というものは、西洋医学では証明されていませんし、存在しないのですが、漢方や、中国医学では、大事な作用をするとされ、重要視されています。この“気”というものがどのように痛みに影響しているのかを、強引ですが西洋医学的に説明してみます。内容が難しいかもしれませんが、今から述べることは、今まで多くの患者さんを診てきて 大方こうだろうという考えをまとめています。


痛みの感じ方は人によって違います。なぜ人によって痛みの感じ方が違うのでしょうか。
  人には、痛みの原因部位(肌色の部分)から痛みを伝える神経(黒い矢印)と、逆に痛みを抑える神経(赤い矢印)があります。この痛みを抑える神経の機能が悪いと、痛みを強く感じてしまい、痛みに敏感になると考えています。

神経と神経の間を伝えるためには、神経伝達物質が必要です。痛みを抑える神経の信号を伝える神経伝達物質は、ノルアドレナリン セロトニンなどがありますが、重要な物は、ドパミン脳内麻薬と考えています。

脳の中にはもともと麻薬と同じ物質があります。ドパミンは快感を感じる神経の伝達物質で、この物質が増えると脳内麻薬も増えると考えられています。ドパミンが不足するといらいらしたり、怒りっぽくなり、逆に満足感や、安らぎ、充実感を得られること、楽しいことは、ドパミンを増やすと考えます。また、脳内麻薬は、パチンコで玉が出たとき、走りこんでいるランナーでは高まることが知られていますので、適度に運動することは、これらの物質を高める方向に働くと考えています。

 一般には、セロトニンとノルアドレナリンが、痛みを抑える神経の重要な伝達物質といわれています。うつ病でも、このセロトニン、ノルアドレナリンがうまく働かない為に起こると言われており、痛みに敏感になっている方が見られます。うつ病の治療中の方でも、最近は、セロトニンばかりに作用するSSRIという薬を主に使用している方に、痛みに敏感になっている方が見られます。ノルアドレナリンのほうの作用を改善していない為と推測しています。精神科では、効果が弱い為?あまり処方されない、テシプールという主にノルアドレナリンに作用する薬を加えると、痛みに抑える神経の機能がよくなるようで、やはり、両方ともきちんと作用するように持ってゆく必要があると考えています。
ただ、全く痛みを抑える神経が働いていない状況に陥った方の場合、(=なんでこんなにいたいのだろうかと思うほど、激しい痛みを訴える)経験上、麻薬の構造をまねして作った、拮抗性鎮痛薬と呼ばれる薬(ソセゴン、ペンタジンなど)が効きます。気分を鎮静化させようとして、最初は、抗不安薬(セルシンなど)を使用したのですが、効果がなかったときに、向精神薬(セレネースなど)を使用したところ、逆に痛みが増してしまいました。向精神薬は、ドパミンを抑えるほうに作用する為、逆に痛みが増したのだと推測されます。痛みのコントロールが効かなくなる線維筋痛症(最近、この病気で自殺した女子アナがいて、話題になりました。)でも、ドパミンの作用を高めるパーキンソン病治療薬が効果があったという海外の文献の記載がありました。よって、ドパミン、脳内麻薬がうまく作用していない時に、痛みを抑える神経が働かずに痛みが暴発すると結論付けてこのような意見とさせていただきました。

この痛みを抑える神経の機能が悪くなる時は、うつ状態や、自律神経の機能が悪い状態などと考えています。これらの精神状態や、自律神経の状態では、アトピー性皮膚炎、喘息などのアレルギー状態になっていることもあると考えています。

うつ状態は、楽しいことがなくふさぎこんでいて、満足感が得られることがなく、ドパミンが不足している時と同じようです。
自律神経とは、自分ではコントロールできない神経で、内臓や、血管を支配しています。気分が落ち着かせて、消化器などの内蔵の機能を高める方向に働く副交感神経(中枢が薄青色の部分)と、緊張したり、緊迫した場面で、消化器などの機能を弱めて緊急事態に備える方向に働く、交感神経(中枢が黄緑色の部分)があります。ともに痛みを伝える神経の通り道にあり、痛みの感じ方に影響を与えます。
この2種類は作用が相反していて、副交感神経の機能低下(=副交感神経より、交感神経の機能が高まっている状態 の時に痛みに敏感になると考えています。
気分が塞ぎこむ。だるい。眠れない。いらいらする。胃腸が弱い。便秘や、下痢をしやすい。吐き気がする。頭痛がする。めまいや立ちくらみ。耳鳴り。手足が冷える。動悸がする。顔が火照る。など色々他の症状が伴うことがあります。

加えて、アトピーや、喘息、肝機能の障害など、アレルギー状態の方で、いろいろな治療を行ったにもかかわらず、痛みが改善しませんでしたが、アレルギーを抑える強力ミノファーゲンC(強ミノ)を注射したところ痛みが取れる、楽になった症例を何例か経験していますので、このように記載させていただきました。

今まで述べてきたこれらの状態が漢方や、中国医学で、気の流れが悪くなっている時と同じと考えています。 
漢方(和漢と呼ばれる日本のもの)や、中国医学では、、血、水が、体の中を巡っていて、その流れが乱れた時に病気になると考えられています。そのうち、痛みの感じ方に影響する、痛みに敏感になっている状態の方は、経験上、気の流れが乱れている方に多いことがわかってきました。特に漢方で、気逆(気が頭の方に上昇するという考え)という状態の方は、副交感神経の機能低下状態のような症状であり、気逆を改善する処方が、痛みも楽にする傾向です。中国医学で考えられているつぼも、気の流れを調節する作用があり、どの流れのつぼが効果があるかを選んで、治療するようにしています。
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痛みの治療に携わってわかってきたこと
2、病は気から。痛みも気から
 病は気からとよく言われますが、痛みも気からです。一言で言うと、精神的な影響を非常に受けて、いくらでも痛みはつらくなるということです。 
 では、なぜ影響を受けるのでしょうか?
 痛みを感じる仕組みを簡単に述べます。

 
痛みには、原因部位(肌色の部分)から痛みを脳へ伝える神経(痛みを感じる神経=黒い矢印)と、痛みの感じ方を和らげようとする神経(痛みを抑える神経=赤い矢印)があります。痛みを伝える神経だけですと、悪くなっているところから、痛みの指令がどんどん伝わって、痛みがどんどん増すばかりになります。実際このようなことになるのはまれです。普通、ある程度痛くなった時点で、痛みはそれ以上強くならないはずです。
たとえば、歯を抜いたとき、激しく痛かったとしても、そのあと少し楽になる時期が着ます。(その後また痛くなるのですが、)この反応は、激痛が伝わるのを、抑える神経が働いて、一時的にも痛みの伝わり方を和らげたのです。また、打撲したところを、さすっている光景を浮かべてみてください。これは、痛みを和らげるおまじないではありません。さすることにより、痛みとは違う感覚を伝える神経を刺激して、脳で、痛みとは別の感覚に目を向けさせる、さらには痛みを抑える神経を働かせているためと考えられるのです。
 器械によるリハビリテーション、動かすことによるリハビリテーション、神経ブロックなどの注射、鍼灸など、痛みを抑える治療はすべて、痛みとは別の刺激を与えて、痛みを抑える神経の活動を高めて痛みを抑えている事を利用しているとも考えられのです。
 痛みは気からの、“気”を元気の気、やる気の気など、精神的なものとすると、精神の状態によって、この痛みを抑える神経の働きが悪くなると考えれば、痛みの感じ方が、人によって違う、同じ人でも時期によって感じ方が違うなど、理解しやすいと考えます。
| 痛み | 12:39 | - | - | - | - |
痛みの治療に携わってわかってきたこと
整形外科にこられる方のほとんどが、痛みを訴えます。この方の痛みの原因はどこだろうか?どの方法がよく痛みをとるだろうか?などを常に考えながら治療に当たってまいりました。経験上今までにわかってきたことを少しずつ述べてみたいと思います。整形外科領域の痛みに関してで、心臓、胸、腹、脳のなどの臓器の痛みには必ずしも当てはまらない場合があることをご了承ください。また、考えがまとまらず、内容がダブったり、エビデンスのない私見の部分も多く、ブログの掲載とさせていただきます。

1、 痛みをとることが大事だ!!
 痛みは強いと困りますが、ある程度の痛みは、悪くなったところを、無理をしない、大事にする、そのことを避けるなど、して回復に向かわせます。生きてゆくうえ必要なことなのです。逆に、まったく感じないと悪くなっているのに、どんどん使ってしまい、ますます悪い状態にしてしまいす。しかし、つらい痛みが続くと、組織の回復を妨げ、精神的にも参ってしまって、肉体的にも、精神的にもよくないのです。
 つらい痛みが続くと、活動に、制限を受けます。安静にしていれば回復してきますが、ある程度回復したら、逆に動いて、血行をよくしたほうが回復がうまく行きます。また、日常生活や、仕事の上で、制限を受け、自分が行いたい事も行えなくなり、精神的にもよくありません。
 “痛いだけなら我慢すればよい。”
痛みを我慢することは、根性を、精神力をつけることだ、と安易に考えないで下さい。
 “痛みをとるだけでは、根本的な治療ではない。”
医師の中にもこの考えを持っている方がいますが、では、根本的な治療とはなんなのでしょうか。悪いところを治すということと解釈すれば、痛みをとるということは、悪い部分の回復を早めることにもなると考えられるので、痛みはより早く取ったほうがよいのです。それから、重要なことは、レントゲンや、MRIなどの画像検査で悪くなっている部分から本当に痛みが出ているとは限らないのです。検査でかなり悪い状態なのに、痛みをほとんど訴えない方もいます。このことは、悪い部分がそのまま残っていても、痛みがほとんどなければ、日常の生活は送れるということにほかなりません。
 ですから、日常生活を快適に送るには、まず、痛みをとることが大事なのです。それでも悪いところが残って、何度も痛みが再発する場合や、悪い所があまりにひどくて痛みがとれない場合、などの時、悪いところそのものを治す手術などの根本的な治療を考えればよいのです.

追補  MRI検査とは、レントゲンではありません。体に強力な磁場をかけて分子の違いを捕らえて、コンピューター処理して画像に出します。体の中に金属を埋め込んでいる方や、狭いところにじっと動かずに寝ていて、音がうるさく、時間もかかるので、恐怖感が強い方には受けられない場合があります。整形外科では、レントゲンを利用してコンピューターで処理するCTスキャンに比べると、椎間板の状態までわかり、有用ですが、動く臓器にはむいていないこともあり、CTのように多くの病院に普及するには、まだ時間がかかりそうです。
 検査所見で悪い所が出ても、あまり心配しないこと。
椎間板ヘルニアは引っ込みます、修復します。変形性関節症は、急速に進む場合以外を除いては、命にかかわるものではありませんので、落ち着いて今後の治療を受ける心構えをしましょう。
関節や、脊椎の骨の変形や、軟骨の磨り減りは、必ずしも痛みが出ると限りません。痛みなく過ごせることも多いのです。始めて痛くなったという方の膝のレントゲン所見がかなり変形が進んでいた場合もあります。つまり、変形が起こっていても痛くなく過ごせていたということです。


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